本文へ移動

資料請求申込みフォーム

ご希望の方に熊本リハビリテーション病院のパンフレット、広報誌(過去1年分)、その他資料をお送りします。希望される資料を選択し、送付先の住所とお名前をご記入ください。
受診や転院のご相談はお電話にてお願いいたします(096-232-3111)
診療・病気について、受診や転院のご相談を入力いただいても回答はいたしかねますのでご了承ください。

再生医療の資料希望の方は再生医療問い合わせフォームよりお申し込みください。

※必須
住所 ※必須
 
都道府県~番地まで全て
施設名
部署名
お名前 ※必須
メールアドレス
送付を希望される資料を選択してください。 ※必須
目的
その他の方は差し支えなければ下にコメントをお願いします。
テキストエリア
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
TOPへ戻る