「先生、痩せたほうがいいのは分かってるんです。でも、入院中は動けないし、食事も楽しみで……」
外来でも病棟でも、こんな声をよく聞きます。肥満は見た目の問題として語られがちですが、私たちNSTが向き合っているのは、もっと現実的な困りごと――血糖や血圧、呼吸、関節痛、そして回復期リハではADLや転倒リスクまでを左右する「からだの中の状態」です。今日は「肥満」と「肥満症」を整理しながら、明日からの支援に役立つ視点を一緒に確認していきましょう。

「体重が減りました！」は嬉しい報告です。でも、その中身が 脂肪が減ったのか、筋肉が減ったのか で意味はまったく変わります。そこで役立つのが、InBodyなどの体組成計です。

体組成計で 筋肉量・脂肪量 を定期的に測ると、私たちは減量の質を評価できます。たとえば、体重は順調に落ちているのに筋肉量も一緒に落ちていれば、リハの成果が出にくくなりますし、転倒やフレイルのリスクも上がります。逆に、体重が大きく変わらなくても脂肪が減り、筋肉が保たれていれば「良い方向に進んでいる」と判断できます。数字が患者さんの安心材料にもなります。

もう一つ大事なのが 基礎代謝量です。基礎代謝は主に筋肉量と関連し、筋肉が落ちれば日々の消費エネルギーも下がります。すると「同じ量を食べているのに太りやすい」状態になり、本人の努力が報われにくくなります。だからこそ、私たちNSTは体重だけでなく、筋肉量と基礎代謝量を守りながら脂肪を落とす という設計をします。
体組成の推移は、栄養介入（エネルギー設定、たんぱく質量、補助食品の使い方）と、運動・リハの負荷設定（頻度、下肢筋力、歩行量）をつなぐ共通言語になります。

肥満症支援でよくある失敗は、指示が正論になりすぎることです。食事を減らせば体重は落ちます。でも、空腹は続きません。反動が来ます。自己嫌悪が残ります。NSTが強いのは、ここから先――続く形に翻訳できる点です。

1）目標を「体重」から「困りごと」へ
体重を何kg落とすかより、
    息切れでリハが止まるのを減らす（心肺の負担が軽減する）
    血糖変動を小さくする（薬が減るかも）
    膝痛を軽くして歩数を増やす（長く歩ける）
    睡眠の質を上げる（睡眠時無呼吸が改善する）
といった 生活に直結するゴール を先に置くと、患者さんの表情が変わります。

2）エネルギー制限は控えめに、たんぱく質は確保
回復期では特に、過度なカロリー制限は禁物です。減量が目的でも、たんぱく質不足や活動量不足が重なると筋肉が落ちます。
「量を減らす」より先に、間食・甘い飲料・夜食・揚げ物頻度 など効き目の大きいポイントから整える。食事は「減らす」より「組み替える」。この順番が安全です。

3）運動は“きつさ”より“頻度”
いきなり頑張る運動は続きません。リハの中では、立ち上がり、歩行、階段、上肢作業 のような“生活動作そのもの”が最高のトレーニングです。短時間でも回数を稼ぐ工夫、息切れや疼痛の評価、退院後の動線づくりまで含めて支援すると、肥満症は確実に変わっていきます。

吉村芳弘（サルコペニア・低栄養研究センター長）