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再生医療疼痛問診表（疼痛強度評価）
過去 1 週間の、あなたの痛みを評価します。
過去 1 週間の「痛みのある部分」を示してください。

（画像をアップロードしてください）
過去 1 週間の「しびれのある部分」を示してください。

（画像をアップロードしてください）
過去１週間のあなたの痛みの強さを選択してください。
受診日
年 月 日 
氏名 ※必須
カルテID
(半角数字)
年齢
性別
身長（cm）
体重（kg）
１.今回どのような症状のため受診されましたか？
いつ頃から、どこが（部位）、どのように（症状）できるだけ詳しくご記入下さい。
２.この病気で受診した医院や病院、診断、検査、治療内容についてご記入下さい。
３.飲み薬、注射などで副作用がありましたか？
（３で「ある」と回答した場合） 薬の名前と症状について教えて下さい
４.今までに大きな病気にかかったことはありますか？
（４で「ある」と回答した場合）かかった病気を選択してください
（４で「ある」と回答した場合） 詳細をご記入下さい　※発病年など
５.家族で病気になった方はありますか？
（５で「ある」と回答した場合）かかった病気を選択してください
６.今飲んでいる薬はありますか？
７.あなたの症状について詳しく教えて下さい
（ 症状が出たときに、何かきっかけはありましたか？ ）
（７で「ある」と回答した場合） その後症状はどのように変わりましたか？
（７で「ある」と回答した場合）症状がひどくなるのはどういう時ですか？
（７で「ある」と回答した場合）あなたの症状に影響を与えるものは次のどれですか？
症状が良くなるものに○、悪くなるものに×をつけて下さい。 （特に変わらないことには印を付けないで下さい）
（７で「ある」、且つ前の質問で 「特別な姿勢」 の場合）どのような姿勢ですか？
具体的に教えて下さい。
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