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再生医療疼痛問診表（疼痛生活障害評価）
あなたの病気(痛み)が　あなたの日常生活に　どのような影響を及ぼしているかを　調べるため質問をします。
ここには20個の日常生活における　いろいろな動作や活動が書かれています。   それぞれについて、最近の一週間のあなたの状態をもっともよく言い表されているものを選んで下さい。
１．掃除機をかけ、庭仕事などの家の中の雑用をする
２．ゆっくり走る
３．腰を曲げて床の上のものを拾う
４．買い物に行く
５．階段を上がる、下がる
６． 友人を訪れる
７．バスや電車に乗る
８．レストランや喫茶店に行く
９．重いものを持って運ぶ
１０．料理を作る、食器洗いをする
１１．腰を曲げたり伸ばしたりする
１２．手を伸ばして棚から重いもの(砂糖袋など)を取る
１３．体を洗ったり、ふいたりする
１４．便座に座る、便座から立ち上がる
１５．ベッド(床)にはいる、ベッド(床)から起き上がる
１６．車のドアを開けたり閉めたりする
１７．じっと立っている
１８．平らな地面の上を歩く
１９．趣味の活動を行う
２０．洗髪する
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