本文へ移動

こちらは再生医療の治療を希望または治療に関心がある「個人」の方、または医療機関の方専用となっております。
業者の方からのお問い合わせには回答は控えますのでご了承ください。
お名前（治療を希望される方） ※必須
例）山田 太郎
生年月日
年 月 日 
資料請求される方は郵便番号とご住所を必ず記載ください
〒 
電話番号（問い合わせされた方のお電話番号を記載ください） ※必須
問い合わせされた方
※問い合わせされた方がご本人以外の場合はお名前を記入ください。
医療機関・施設の方は施設名もご記入ください。
当院の再生医療を知ったきっかけ
疾患名 ※必須
現在も診療を受けている医療機関はありますか。
上記疾患で困っている症状などを具体的にお書きください。
悪性腫瘍の既往歴 ※必須
※悪性腫瘍の既往歴がありの場合、部位と治療された時期をご記入ください。 ※必須
※悪性腫瘍の既往歴がありの場合、放射線治療を受けられましたか。
お問い合わせ内容
まずは資料のみ送付希望の方はチェックをお願いいたします。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。