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第16回地域連携連絡会 参加お申し込みフォーム

お申し込みはこちらからお願いいたします

ご施設名 ※必須
申込み担当者様(お名前) ※必須
※例:山田 太郎
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
参加人数を選んでください(複数名申込みされる場合は人数を変更してください) ※必須
参加者がお一人のみの場合は下記にご記入ください。
※申し込みされる方と参加される方が別でも構いません
部署名
役職
職種
お名前
お二人以上お申し込みの場合は
下記より申込み用のエクセルをダウンロードいただき、必要事項ご記入の上アップロードをお願いいたします。
(複数参加される場合)参加者名簿添付
複数名参加される場合はエクセルに参加される方の「部署名」、「役職」、「職種」、「お名前」を記載いただきアップロードをお願いいたします。
下記の「本イベントにおける個人情報保護について」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
個人情報の取り扱いについて
熊本リハビリテーション病院は、以下のとおり、本イベントへの参加者の個人情報を保護いたします。本イベントに来場するには、本イベントのウェブページより参加登録が必要であり、その際、参加者の個人情報をご登録いただく必要がございます。

ご登録いただいた個人情報は、熊本リハビリテーション病院が自ら定める「個人情報保護方針」に沿って適切に取り扱います。「個人情報保護方針」をご覧ください。
ご登録いただいた個人情報は、本イベントの運営管理、イベントに関するご案内、メール配信等に使用いたします。

ご登録いただいた個人情報を本イベントを運営管理する当院スタッフ以外の第三者に提供することはありません。

本イベントに入場することにより、来場者、関係者を含む全ての参加者は撮影に同意したものとみなされます。運営スタッフが撮影した動画および写真は、イベントの報告資料として当院ウェブサイトおよび各種SNS、紙媒体に掲載または配信する場合があります。

団体申込み用ファイル

参加者名簿

(2024-05-27 ・ 11KB)

1施設より複数名お申込みをされる場合はこちらのエクセルをダウンロードいただき必要事項記入の上上記フォーム内にてファイルアップロードをお願いいたします。
アップロードが難しい場合は案内文書に記載しております地域連携部のメールにお送り下さい。

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