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各種健康診断お申し込み

当院では各種健康診断を行っております。
ご希望の方は下記フォームから入力をお願い致します。
【当院で可能な健康診断の種類および料金】
    一般健診 9,361円・・・労働安全衛生規則第44条に基づく健康診断
(身体計測、血圧、視力、聴力、尿一般、貧血、肝機能、脂質、血糖、胸部レントゲン、心電図)

    協会けんぽ生活習慣病予防健診 5,282円・・・全国健康保険協会(協会けんぽ)の健康診断
※対象者:協会けんぽ加入者(本人のみ)、35歳~74歳の方
※胃透視検査必須(+6,600円で胃内視鏡検査へ変更可能)
※眼底検査、乳がん検診、子宮頸がん検診は外部委託になります

    その他の企業健診(健診内容組合せ自由)、特定業務従事者健診
    その他の個人健診(学校提出用、特定健診、他)


【健康診断希望日時について】
 平日のみ 午前  8:30 ~ 10:30
      午後 13:30 ~ 15:30*水曜午後は不可

 ※採血検査がある方は食事抜きとなりますので、午前中の健診をお勧めいたします。
 ※健診内容によっては時間指定がございますので、ご了承ください。
 ※基本的には事前予約制ですが、当日ご希望の場合は代表までご連絡をお願い致します。
 ※胃透視 火~金/胃内視鏡 月~木
健康診断のパンフレットはこちらからご覧ください。
患者様氏名 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
性別 ※必須
生年月日 ※必須
郵便番号・住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
希望の健診コース
ボクシング関連の健診やCTのお申し込みはこちらではございません。
健診希望日(第1希望) ※必須
健診希望時間(第1希望) ※必須
健診希望日(第2希望) ※必須
健診希望時間(第2希望) ※必須
その他ご要望等
お問い合わせ内容
ボクシングCTやボクシング関連の健診のお申し込みは別フォームとなります。
こちらからお願い致します。
企業健診の方のみご入力ください。
企業名
郵便番号・住所
 
電話番号
FAX番号
メールアドレス
ご担当者様氏名
請求先、結果送付先等、異なる場合はご入力ください。
お問い合わせフォームのみではご予約は完了しておりません。
当院から入力者様へのお電話後に予約完了となりますので、ご注意ください。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。

2名以上のお申し込みはこちらのファイルをご利用ください

2名以上お申込される場合はこちらからファイルをダウンロードし、必要事項記入してアップロードしてください。

申込みファイルアップロード

ご記入後の健診申込用紙をこちらからアップロードしてください。
担当者に送信されます。
送信者名 ※必須
電話番号 ※必須
ファイル ※必須
お問い合わせフォームのみではご予約は完了しておりません。
当院から入力者様へのお電話後に予約完了となりますので、ご注意ください。
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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