各種診断書・証明書の申し込みについて
各種診断書、証明書の発行については下記をご確認いただきお申し込みください。
受付窓口
診断書・証明書のお申し込みは
本館1階総合受付でお申し込みください
本館1階総合受付でお申し込みください
受付時間
申込方法
１．診断書等をご依頼される場合は、提出先の書式がございますので、
所定の書式をお取り寄せいただき、当院所定の「診断書・証明書申込書」に必要事項をご記入の上、ご持参ください。
申込書は下記よりダウンロードいただけます。また、総合受付にもございます。
所定の書式をお取り寄せいただき、当院所定の「診断書・証明書申込書」に必要事項をご記入の上、ご持参ください。
申込書は下記よりダウンロードいただけます。また、総合受付にもございます。
 | 診断書証明書申込書 (215KB) |
２．診断書等は個人情報ですので患者様本人以外のご依頼の場合は「委任状（同意書または承諾書）」が必要です。
委任を受けた方の「身分証」もご提出ください。
委任を受けた方の「身分証」もご提出ください。
| 委任状 (475KB) |
※遠方にお住まいの方、もしくは病状等により来院が難しい方についてはお電話にてご相談を受け付けております。
お渡しまでの期間
- 申込日から通常１，２週間程度の期日を要しますが、内容等によっては２週間以上のお時間をいただく場合がございます。
- ゴールデンウイーク、年末年始など大型連休をはさむ場合については、通常よりお時間をいただきますので、ご了承ください。
注意事項
- 入院に関する各種診断書・証明書は退院日が決まりましたら、前もって窓口にて書式をお預かりすることができます。
- 通院に関する各種診断書・証明書は通院の期間がすべて終わってからお申し込みください。
- 各種診断書・証明書を作成するにあたって、医師の診察が必要な場合があります。
（医師の判断により審査が通らないと思われる場合、作成せず持参された書式をお返しする場合がございます。） - 各種診断書・証明書のお支払いは、基本的には前払いとなりますが諸事情により後払いをご希望される方はお申込み時にご相談下さい。
患者さんのご都合によるキャンセルにつきましては速やかに総合受付までご連絡ください。なお、書類作成後にお申込みキャンセルをされましても、文書料金のご返金はいたしません。 - お急ぎの方は、総合受付でその旨をお申付けください。ただし、ご要望に添えない場合もありますので、ご了承ください。
- 診断書を提出されても給付の対象とならない場合がありますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申込みください。なお、診断書提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金のご返金はいたしません。
- 身体障害者手帳申請用・障害年金用診断書等について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申込みをお願いいたします。
- 各種診断書・証明書の料金は、一部（料金一覧※）を除き保険適用外で自費負担となります。
受領方法
- 書類が完成しましたら、電話でご連絡いたします。下記の時間内に書類等作成依頼書（預り証）をお持ちの上、受け取りにご来院ください。
ご希望により郵送での受取りが可能です。郵送をご希望の場合は、申込み時にお申し出ください。
（郵送希望の場合は、簡易書留もしくはレターパック料金が別途必要となります）
受け渡し時間 ： 月曜～金曜 14：00 ～ 16：30
土日 ・ 祝日 9：00 ～ 16：30
※土曜の12：30以降、日・祝日は時間外窓口にお願いいたします。
お渡し期日
- 各種診断書・証明書の申込み後３か月を経過してもお受け取りに来られない場合、予めご連絡がない限り、処分いたします。（必要な場合は再度お申込みください。料金は再度必要となります）
問い合わせ先
ご不明な点については、1階総合受付窓口にお問い合わせください。
TEL：096 - 232 - 3111 （内線1110）
◯診断書・証明書についてのお電話は下記時間帯にお願いいたします。
月曜～金曜 14：00 ～ 16：30
土曜 9：00 ～ 12：00
（ゴールデンウィーク・年末年始・日曜・祝日を除く）
TEL：096 - 232 - 3111 （内線1110）
◯診断書・証明書についてのお電話は下記時間帯にお願いいたします。
月曜～金曜 14：00 ～ 16：30
土曜 9：00 ～ 12：00
（ゴールデンウィーク・年末年始・日曜・祝日を除く）
主な診断書料金一覧
| 診断書料金一覧 (2020-12-07 ・ 648KB) |