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ボクシングCTお問い合わせ

当院ではボクシングCTを行っております。
頭部CTご希望の方は下記フォームから入力をお願いいたします。
【検査希望日時について】

基本的に健診担当医の外来日/月・水・金　午前中（9：00～12：00）の30分間隔でご予約が可能です。
上記外来日以外で入力された場合はご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
また上記外来日でも診療の都合上、ご予約がお受けできない場合もございます。

※基本的には事前予約制ですが、当日ご希望の場合は096-232-3111（代表）までご連絡をお願いいたします。
患者様氏名 ※必須
※例：山田　太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
性別 ※必須
生年月日 ※必須
入力者氏名 ※必須
患者様とのご関係 ※必須
当院の受診歴 ※必須
診察券番号　※受診歴が「有」の方
郵便番号・住所 ※必須
〒 
電話番号（続柄）　※必ず連絡のつく連絡先をご入力ください ※必須
連絡のつきやすい時間帯（9：00～17：00の間）
所属
日本ボクシング連盟選手手帳
身長（cm） ※必須
(半角英数字)
cm
体重（kg） ※必須
(半角英数字)
kg
検査希望日（第1希望） ※必須
検査希望時間（第1希望） ※必須
検査希望日（第2希望） ※必須
検査希望時間（第2希望） ※必須
検査項目（複数選択可） ※必須
「血液検査・その他」をご選択の方はご希望の検査内容を詳細にご入力ください（必須）
検査項目詳細については当院では確認いたしかねますので、所属団体もしくは参加予定の大会規定等を確認の上お申し込みください。
診断書 ※必須
検査項目の画像
その他ご要望等
お問い合わせ内容
【料金】

◆頭部CTのみ（頭部CT＋診断書）　￥6,160
◆ボクシング選手手帳健診　￥8,272
◆頭部CT（診断書）＋健診　￥11,264
 
※健診内容（日本ボクシング連盟選手手帳検査項目）：胸部レントゲン・心電図・血圧・聴力・視力・採血（白血球数/血色素量/血小板数）・尿検査
上記検査項目以外の追加検査ご希望の場合は金額が異なります。

お問い合わせフォームのみではご予約は完了しておりません。
当院から入力者様へのお電話後に予約完了となりますので、ご注意ください。

申込後のご連絡について
　平日9：00～17：00、土日9：00～12：30以降にお申込みいただいた場合は、翌日以降の対応となりますので、ご了承ください。

下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。

2名以上のお申し込みはこちらのファイルをご利用ください

ボクシングCT申込用紙

(2024-03-08 ・ 42KB)

2名以上お申込される場合はこちらからファイルをダウンロードし、必要事項記入してアップロードしてください。

申込みファイルアップロード

ご記入後のボクシングCT申込用紙をこちらからアップロードしてください。
担当者に送信されます。
送信者名 ※必須
電話番号 ※必須
(電話番号)
ファイル ※必須
お問い合わせフォームのみではご予約は完了しておりません。
当院から入力者様へのお電話後に予約完了となりますので、ご注意ください。


下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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