【検査希望日時について】基本的に健診担当医の外来日/月・水・金 午前中（9：00～12：00）の30分間隔でご予約が可能です。上記外来日以外で入力された場合はご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。また上記外来日でも診療の都合上、ご予約がお受けできない場合もございます。※基本的には事前予約制ですが、当日ご希望の場合は096-232-3111（代表）までご連絡をお願いいたします。患者様氏名 ※必須※例：山田 太郎フリガナ ※必須(全角カタカナ)性別 ※必須男性女性生年月日 ※必須入力者氏名 ※必須患者様とのご関係 ※必須当院の受診歴 ※必須有無診察券番号 ※受診歴が「有」の方郵便番号・住所 ※必須〒 電話番号（続柄） ※必ず連絡のつく連絡先をご入力ください ※必須連絡のつきやすい時間帯（9：00～17：00の間）所属小学校中学校高校大学その他日本ボクシング連盟選手手帳有無その他（手帳代替用紙）身長（cm） ※必須(半角英数字)cm体重（kg） ※必須(半角英数字)kg検査希望日（第1希望） ※必須検査希望時間（第1希望） ※必須9:00～9:30～10:00～10:30～11:00～11:30～検査希望日（第2希望） ※必須検査希望時間（第2希望） ※必須9:00～9:30～10:00～10:30～11:00～11:30～検査項目（複数選択可） ※必須頭部CT胸部レントゲン心電図視 力聴 力尿検査血液検査（検査内容詳細をご入力 もしくは検査項目の画像をアップロードください）「血液検査・その他」をご選択の方はご希望の検査内容を詳細にご入力ください（必須） 検査項目詳細については当院では確認いたしかねますので、所属団体もしくは参加予定の大会規定等を確認の上お申し込みください。診断書 ※必須要不要手帳記載検査項目の画像その他ご要望等 お問い合わせ内容 【料金】◆頭部CTのみ（頭部CT＋診断書） ￥6,160◆ボクシング選手手帳健診 ￥8,272◆頭部CT（診断書）＋健診 ￥11,264 ※健診内容（日本ボクシング連盟選手手帳検査項目）：胸部レントゲン・心電図・血圧・聴力・視力・採血（白血球数/血色素量/血小板数）・尿検査上記検査項目以外の追加検査ご希望の場合は金額が異なります。お問い合わせフォームのみではご予約は完了しておりません。当院から入力者様へのお電話後に予約完了となりますので、ご注意ください。申込後のご連絡について 平日9：00～17：00、土日9：00～12：30以降にお申込みいただいた場合は、翌日以降の対応となりますので、ご了承ください。※CT検査ご希望の方はご一読の上、お申込みください。下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」個人情報保護方針に同意する確認画面へ
