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コロナ陽性患者受入依頼フォーム

コロナ陽性患者の受け入れ依頼について

日頃より病・病診連携にご協力ありがとうございます。
コロナ陽性患者受け入れのご依頼につきまして下記フォームへのご入力をお願いいたします。

ご入力後、担当者へお電話お願いいたします(「コロナ患者受け入れの件で」とお伝え下さい)。
096-232-3111

ご依頼にあたり

■ご依頼は「医療機関」からのみ受け付けております
■個人の方(患者本人や家族等)からのご入力については回答できかねます。
また、施設名がない場合は個人の方と見なしこちらからのご連絡はいたしません
■恐れ入りますが「個人情報保護方針」に同意のうえご記入ください。

依頼フォーム

依頼日 ※必須
   
患者氏名 ※必須
※例:山田 太郎
患者氏名(フリガナ)
(全角カタカナ)
当院受診歴 ※必須
生年月日
   
年齢
(半角数字)
性別
電話番号
住所
 
連絡先
連絡先が本人以外の場合、本人との関係(続柄)
連絡先のお名前
電話番号
(半角数字)
経過 ※必須
バイタルサイン
体温
血圧
脈拍
SPO2
呼吸数
症状について
該当するものにチェックをお願いします。
症状 ※必須
上記以外の症状があればご記入ください。
重症化リスク
コロナワクチン接種歴
コロナワクチン接種歴
ありの場合)最終接種
  
接種回数
(半角数字)
最終接種ワクチンの種類
アレルギー
アレルギーの有無
アレルギー因子
生活状況等
職業
既往歴
かかりつけ医
内服薬
内服がある場合、処方内容についてご記入ください
処方内容が多い場合はお薬手帳(や処方箋等)を写真に撮りアップロードいただくか、FAXでお送りください(096-232-3119)
お薬の内容がわかるものがあればアップロードしてください
処方内容が多い方はご記入いただかずに処方箋やお薬手帳などをアップロードしてください。画像、PDF、ワード等ファイル形式は問いません。
難しい場合はFAXでも可:096-232-3119
ADL理解面
食事
移動
排泄
入浴
認知症
介護保険
担当ケアマネジャー
利用している福祉サービス
紹介元情報
施設名
担当者名(部署、お名前)
ご連絡先電話番号
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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